Pro žadatele

Žádost o poskytnutí sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá

(dle § 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění)

V případě jakékoli změny v uvedených údajích (jak v žádosti, přílohách i Dotazníku pro žadatele) prosím oznamte tuto skutečnost písemně nebo telefonicky sociální pracovnici Domova důchodců Horní Planá.

Základní údaje

Žadatel (jméno a příjmení) - povinné

Narozen/a (den, měsíc, rok) - povinné

Státní příslušnost - povinné

Adresa trvalého bydliště (ulice, číslo popisné, město, PSČ) - povinné

Kontaktní adresa (je-li jiná než adresa trvalého bydliště)

Kontaktní telefon (popř. e-mail) - povinné

Osoby blízké žadateli

Blízká osoba č. 1 - povinné

Blízká osoba č. 2

Blízká osoba č. 3

Blízká osoba č. 4

Blízká osoba č. 5

Osoba (nejlépe z výše uvedených), na kterou se můžeme obracet ve věci projednávání Vaší žádosti - povinné

Zastupování žadatele

(Jste-li omezen/a ve svéprávnosti nebo jste zastoupen/a (plná moc, předběžné prohlášení, nápomoc při rozhodování, zastoupení členem domácnosti), uveďte údaje o Vašem opatrovníkovi, popř. zástupci

a doložte kopii dokladu o zastoupení (plná moc, rozhodnutí soudu)

Proč žádáte o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá, co očekáváte od využívání naší služby? Jaká jsou Vaše přání a potřeby, v čem Vám naše služba může pomoci, co bude náš společný cíl?

Popis Vaší současné sociální situace = jste v současné době doma nebo v nemocnici, nutnou pomoc zajišťuje rodina nebo sociální služba (např. pečovatelská služba) nebo není nikdo kdo by zajistil, je současné domácí prostředí vyhovující (bariérovost bytu nebo domu, patrový dům, vlastní topení apod.), je v rodině někdo (popř. v okolí nebo sociální služba) kdo péči zajistí do doby možného příchodu do Domova (uvolnění vhodného místa)

Využívání jiné sociální služby v minulosti

Název služby a délka využívání

Důvod ukončení jejího využívání

Další informace, které považujete za vhodné uvést ke své žádosti:

Prohlášení a souhlas žadatele (zákonného zástupce)

1. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek odstoupení od smlouvy o poskytnutí sociální péče v Domově důchodců Horní Planá. 2. Svým podpisem dávám souhlas k tomu, že uvedené osobní a citlivé údaje budou zpracovávány v rozsahu nezbytně nutném, a to v souladu s platnou legislativou. 3. Při nedostatečné kapacitě ( = v Domově není v době přijetí žádosti žádné volné místo) žádám o zařazením do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá (vyhovující možnost zaškrtněte)

ANO
NE

Odeslání žádosti

Příloha

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů

Prosím potvrďte - povinné

Horní menu

Fulltextové vyhledávání

Drobečková navigace

Pro žadatele

Žádost o poskytnutí sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá

Domov důchodců Horní Planá

Důležité odkazy