Informace k žádosti o službu

Před umístěním do Domova důchodců Horní Planá je nutno vyplnit žádost o poskytnutí sociální pobytové služby v Domově a dotazník pro žadatele o umístění v Domově.  Žádost je nutno podat písemnou formou na tiskopis Domova důchodců Horní Planá. Tiskopis si můžete vyzvednout přímo v Domově nebo vytisknout z těchto webových stránek - v nabídce DOKUMENTY.

Žádost o poskytnutí soc. pobytové služby v DD se skládá ze 4 částí:

1. údaje o žadateli- strany 1 - 3 žádosti - zde každý žadatel vyplňuje:
-
své osobní údaje (jméno a příjmení, rodné číslo, datum narození, rodné příjmení, bydliště, druh a výši důchodu, přiznaný příspěvek na péči, atd.)
- osoby blízké žadateli - kontaktní osoby a jiné osoby blízké žadateli (ty, které jsou žadateli nejbližší + písemný i telefonický kontakt na tuto/tyto osobu/y)
- zákonného zástupce žadatele (v případě osoby omezené nebo zbavené způsobilosti k právním úkonům)
- zda již předtím žadatel využíval jinou sociální službu (např. pečovatelskou službu nebo jiné zařízení typu domova pro seniory)
- čím odůvodňuje žadatel svou žádost (proč žádá o sociální pobytovou službu, není možné zajistit péči jiným způsobem, co očekává od využívání služby)
- další informace žadatele
- prohlášení žadatele (prohlášení o správnosti uvedených údajů)
- místo + datum + podpis (podpis musí být vlastnoruční a žadatel tak vyjadřuje souhlas s využíváním soc. pobytové služby).

2. Dotazník pro žadatele o umístění v DD - vložen v žádosti
dotazník pro žadatele má poskytnout cenné informace o žadateli. Žadatel v dotazníku zakroužkuje v jakém rozsahu a jakým způsobem v uvedených činnostech (např. zajištění chůze, způsobu stravování, způsobu přijímání tekutin, péči o osobní hygienu apod.) potřebuje pomoci 

3. vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele - vloženo - strany 5 - 7 žádosti
- předejte ošetřujícímu lékaři žadatele (v případě dlouhodobé hospitalizace tuto část vyplní lékař v nemocnici, který zná nejaktuálnější zdravotní stav žadatele) 

4. Informace určené DD - stranu 4 žádosti žadatel nevyplňuje
doručení žádosti do DD - žádost je opatřena razítkem s datem doručení
návrh přijímací komise - po přijetí žádosti zpět do DD - ustanovená komise vydá stanovisko o přijetí či nepřijetí žádosti do evidence žadatel

 

K vyplněné žádosti přiložte kopii posledního důchodového výměru (případně kopii poslední složenky o doručení důchodu), popř. kopii rozhodnutí o výši přiznaného příspěvku na péči (pokud je přiznán), oboustrannou kopii občanského průkazu a celé zašlete na adresu: Domov důchodců Horní Planá, Komenského 6, 382 26 Horní Planá.

Žádost je po jejím doručení zařazena do Evidence žadatelů a po uvolnění vhodného volného místa sociální pracovnice kontaktují žadatele (popř. osobu blízkou) a domluví termín nástupu. Před samotným nástupem je žadateli zaslán písemně přesný termín nástupu a orientační seznam věcí.

Během celého procesu vyplňování žádosti a jejího doručení zpět do Domova máte samozřejmě možnost naše zařízení navštívit, a to po předchozí telefonické domluvě se sociálními pracovnicemi. Při této návštěvě se můžete seznámit jak s prostředím a chodem Domova, tak s úrovní poskytované péče.

V případě jakéhokoli dotazu se prosím obracejte na sociální pracovnice:

Bc. Martina Dvořáková, tel.: 380 700 123, 724 393 420

Bc. Hana Hrdličková, tel. 380 700 113, 724 393 421

Mgr. Petra Šustrová, tel.: 380 700 127, 723 771 799